Triade terrible

Les patients présentant une triade terrible présentent généralement une douleur, des claquements et des blocages, en particulier avec le coude en extension. Ces symptômes peuvent être graves et débilitants, affectant considérablement la capacité du patient à utiliser son bras et à effectuer des tâches quotidiennes. Lors de l’examen physique, il est important d’évaluer une éventuelle instabilité en varus et valgus, qui peut indiquer une perturbation des structures de stabilisation latérales ou médiales du coude. De plus, l’articulation radio-ulnaire distale (DRUJ) doit être soigneusement évaluée pour exclure une lésion d’Essex-Lopresti, une complication rare mais potentiellement grave de triade terrible.

L’imagerie joue un rôle crucial. Les radiographies sont généralement la modalité d’imagerie initiale utilisée. Lors de leur lecture, il est important d’évaluer la concentricité des articulations huméro-ulnaire et huméro-radiale. Cette évaluation permet de déterminer le degré de luxation du coude et la congruence articulaire. De plus, une radiographie latérale peut être particulièrement utile pour identifier une fracture du processus coronoïde. Des radiographies pré-réduction et post-réduction sont nécessaires pour apprécier la qualité de la réduction et évaluer l’alignement de l’articulation après l’intervention. Dans certains cas, un scanner peut être nécessaire pour obtenir des informations plus détaillées, en particulier pour évaluer les fractures du processus coronoïde et faciliter la planification chirurgicale. Selon le scénario clinique spécifique, il peut être nécessaire d’obtenir une imagerie supplémentaire du poignet et de l’avant-bras pour aider à identifier des blessures associées ou des complications potentielles, en particulier impliquant la DRUJ ou les os de l’avant-bras.

Le traitement implique généralement une intervention chirurgicale, cependant, dans de rares cas, une prise en charge conservatrice peut être envisagée. Cette approche ne convient que si certaines conditions sont remplies : premièrement, les articulations huméro-ulnaire et huméro-radiale doivent être réduites concentriquement, la fracture de la tête radiale ne doit pas répondre aux indications d’une intervention chirurgicale et la fracture du processus coronoïde doit être de petite taille. De plus, l’articulation du coude doit être suffisamment stable pour permettre une amplitude de mouvement précoce. Le traitement conservateur consiste en une période d’immobilisation du coude à 90 degrés de flexion pendant 7 à 10 jours, suivie d’exercices d’amplitude de mouvement précoce. Le mouvement actif est initié avec une attelle de repos à 90 degrés de flexion avec l’avant-bras en pronation, en évitant l’extension maximale. Après 4 à 6 semaines, une attelle d’extension progressive statique ou articulée est utilisée pendant la nuit pour augmenter progressivement l’extension. Vers 6 semaines, un protocole de renforcement musculaire peut être initié pour améliorer la stabilité globale du coude. Il est important de noter que la prise en charge non opératoire est rare, et l’intervention chirurgicale est généralement l’approche préférée.

Le traitement chirurgical inclut en général la réduction ouverte et ostéosynthèse des fractures et la réparation ou reconstruction ligamentaire. Le choix de la technique dépend des composantes spécifiques de la blessure et de l’état général du patient. L’objectif étant de restaurer la stabilité articulaire, d’optimiser les résultats fonctionnels et de prévenir les complications à long terme.

La réduction ouverte et l’ostéosynthèse de la fracture de la tête radiale implique de réaligner les fragments fracturés et d’utiliser des vis ou des plaques pour les fixer en place. Dans les cas où la tête radiale est largement comminutive ou irréparable, une arthroplastie de la tête radiale peut être envisagée. Cette procédure consiste à retirer la tête radiale endommagée et à la remplacer par un implant prothétique pour restaurer la stabilité et la fonction de l’articulation.

La reconstruction du ligament collatéral latéral peut être réalisée pour restaurer la stabilité latérale du coude. Cette procédure implique l’utilisation de greffe pour reconstruire le ligament déchiré, offrant un soutien et une stabilité à l’articulation.

Les fractures du processus coronoïde de grande taille nécessitent souvent également une réduction ouverte et une ostéosynthèse. Il est important de noter que les petites fractures impliquant moins de 10 % du processus coronoïde ne confèrent pas de stabilité au coude et peuvent donc ne pas nécessiter de réparation.

Si l’instabilité persiste après avoir traité la fracture de la tête radiale et le ligament collatéral latéral, l’étape suivante peut impliquer une reconstruction du ligament collatéral médial. Cette procédure vise à restaurer la stabilité médiale du coude et peut de même impliquer l’utilisation de greffe.

Des complications peuvent survenir à la suite d’une triade terrible. L’une des principales complications est l’instabilité, plus fréquente à la suite de fractures du processus coronoïde de petite et moyenne taille. De même une réduction inadéquate ou l’absence de prise en charge des lésions ligamentaires peut contribuer à une instabilité persistante. L’échec de l’ostéosynthèse est une autre complication qui peut survenir, en particulier après la réparation des fractures du col radial. Cet échec peut être attribué à des facteurs tels qu’une mauvaise vascularisation, qui peut entraîner une ostéonécrose et une pseudarthrose. Dans certains cas, des interventions chirurgicales supplémentaires peuvent être nécessaires pour traiter ces complications et rétablir la stabilité. La raideur post-traumatique est une complication très fréquente de la triade et peut entraîner une amplitude de mouvement limitée. L’initiation précoce d’exercices d’amplitude de mouvement et des protocoles de physiothérapie appropriés sont essentiels pour prévenir et gérer cette complication. L’ossification hétérotopique (formation anormale d’os dans les tissus mous) peut également survenir mais des mesures prophylactiques telles que l’administration de médicaments peuvent être envisagées. L’arthrite post-traumatique est une autre complication potentielle au long terme qui peut se développer en raison de lésions chondrales dues à la blessure initiale ou à la suite d’une instabilité articulaire résiduelle. Les changements dégénératifs dans l’articulation peuvent causer de la douleur, de la raideur et une fonction réduite au fil du temps. Il est important que les patients soient conscients de ces complications potentielles et qu’ils maintiennent une communication ouverte. Une surveillance étroite, une rééducation appropriée et une intervention rapide peuvent aider à minimiser l’impact de ces complications et à améliorer les résultats au long terme.

Historiquement, le pronostic était mauvais : la nature complexe de la blessure peut rendre difficile le rétablissement de la stabilité malgré la chirurgie. Cette instabilité peut entraîner une douleur persistante, une limitation fonctionnelle et une qualité de vie compromise. La raideur est un autre facteur qui contribue à ce pronostic. Elle peut altérer considérablement l’amplitude des mouvements et la récupération fonctionnelle. Enfin l’arthrite post-traumatique est une préoccupation importante au long terme. L’arthrose provoque des douleurs, une raideur articulaire et une altération fonctionnelle, ce qui a un impact supplémentaire sur le pronostic global. Cependant, il est important de noter que les progrès des techniques chirurgicales, des protocoles de mobilisation précoce et des programmes de réadaptation complets ont montré une amélioration des résultats. Avec une prise en charge appropriée et un suivi rapproché, certains patients peuvent obtenir une meilleure récupération fonctionnelle et atténuer les conséquences au long terme.