Épicondylite médiale (tendinite du golfeur)

Certains facteurs augmentent le risque de développer cette condition. Les sports qui impliquent une flexion répétitive du poignet et une pronation de l’avant-bras, tels que le golf, le lancer au baseball, le lancer de javelot, le bowling, l’haltérophilie et les sports de raquette comme le tennis, exposent les individus à un risque plus élevé. De plus, certaines professions de travail manuel intense qui impliquent de soulever des poids lourds et une exposition à des vibrations constantes au niveau du coude (par exemple, plombiers, charpentiers, ouvriers du bâtiment) peuvent également contribuer au développement d’une épicondylite médiale. Cette condition peut également survenir de manière post-traumatique, suite à une blessure au niveau de la région médiale du coude.

L’épicondylite médiale implique un stress répétitif et des microtraumatismes au niveau de l’insertion des tendons fléchisseur et pronateur, entraînant des lésions tissulaires et une inflammation. Tous les muscles du tendon commun des fléchisseurs sont touchés, à l’exception du long palmaire. Le développement de l’épicondylite médiale progresse généralement en trois étapes distinctes : l’étape initiale implique une inflammation péritendineuse, caractérisée par une augmentation du flux sanguin et une infiltration de cellules inflammatoires dans la zone touchée. Cette réponse inflammatoire peut causer la douleur, l’enflure et la sensibilité. A l’étape suivante, une hyperplasie angiofibroblastique se produit, entraînant la prolifération des vaisseaux sanguins et des fibroblastes. Cette hyperplasie contribue à l’épaississement et aux modifications dégénératives du tendon affecté. L’augmentation de la vascularisation et du tissu fibreux peut contribuer davantage à la douleur et à l’altération de la fonction. Au fur et à mesure que la maladie progresse, une dégradation, une fibrose et une calcification peuvent se produire dans le tendon affecté. Cette dernière étape est caractérisée par la dégénérescence et la rupture des fibres tendineuses, ainsi que la formation de tissu fibreux et de zones de calcification. Ces changements structurels peuvent entraîner des douleurs supplémentaires, des limitations fonctionnelles et une diminution de la force des tendons.

L’épicondylite médiale peut être associée à diverses conditions qui peuvent contribuer ou coexister avec. Une affection courante est la neuropathie ulnaire, où l’inflammation et l’enflure autour de l’épicondyle médial peuvent affecter le nerf ulnaire voisin. Cela peut entraîner des symptômes tels qu’un engourdissement, des picotements ou une faiblesse dans la distribution ulnaire de la main et de l’avant-bras. Une autre condition associée, à considérer en particulier chez les athlètes lanceurs, est la lésion du ligament collatéral ulnaire. Ce ligament est crucial pour assurer la stabilité du coude lors des mouvements de lancer. En cas d’épicondylite médiale, il est important d’évaluer son intégrité, car sa lésion peut entraîner des symptômes récurrents ou persistants. D’autres pathologies d’origine professionnelle peuvent être associées, avec environ 84 % de ces pathologies survenant en milieu professionnel, les plus courantes comprennent le syndrome du canal carpien, l’épicondylite latérale et la tendinite de la coiffe des rotateurs. Ces pathologies peuvent résulter de mouvements répétitifs ou d’une utilisation excessive du poignet, de l’avant-bras et de l’épaule, entraînant une tension accrue sur l’épicondyle médial.

L’anamnèse peut révéler une cause potentielle, comme un traumatisme aigu du coude qui entraîne l’avulsion du tendon commun des fléchisseurs. L’utilisation répétitive du coude, la préhension répétitive et le stress répétitif en valgus sont aussi des contributeurs courants. Les patients peuvent également signaler un engourdissement ou des picotements dans les quatrième et cinquième doigts (territoire du nerf ulnaire). Les symptômes ont généralement un début insidieux et impliquent une douleur au niveau de l’épicondyle médial. La douleur a tendance à s’aggraver avec les mouvements du poignet et de l’avant-bras, ainsi qu’avec la préhension. A l’examen physique, la sensibilité est généralement localisée à 5-10 mm en distal et en avant de l’épicondyle médial. Si une inflammation est présente, il peut y avoir un gonflement des tissus mous et une chaleur. Le test de provocation consiste à effectuer une pronation de l’avant-bras et une flexion du poignet contre résistance. Il est important de procéder à un examen complet pour identifier les conditions associées. Par exemple, chez les athlètes, l’évaluation de l’instabilité en valgus est cruciale. La névrite ulnaire doit également être envisagée et peut être évaluée par des tests tels que la discrimination à deux points dans la distribution ulnaire, l’évaluation de la masse hypothénar et l’inspection du signe de Tinel sur la longueur du nerf ulnaire. Dans les cas chroniques, il est possible de visualiser une contracture à la flexion du coude.

L’imagerie joue un rôle crucial dans l’évaluation de l’épicondylite médiale. Les radiographies sont souvent la modalité d’imagerie initiale, et bien qu’elles soient généralement sans particularité, elles peuvent montrer dans 25 % des cas une calcification du tendon commun des fléchisseurs ou du ligament collatéral ulnaire. Des ostéophytes postéro-médiaux ou des changements dégénératifs peuvent également être observés. Dans certains centres, la radiographie de stress est utilisée pour évaluer l’instabilité en valgus. L’échographie est un outil utile permettant un examen dynamique avec une visualisation en temps réel des structures affectées. Elle permet la mise en évidence de zones hypoéchogènes ou anéchoïques correspondant à une dégénérescence focale dans le tendon. L’IRM est considérée comme le gold standard. Elle est indiquée lorsqu’il est nécessaire d’évaluer des pathologies concomitantes, telles que des lésions du ligament collatéral ulnaire chez les sportifs lanceurs, ou lorsque la source de la douleur médiale du coude n’est pas claire. Les résultats possibles dans l’épicondylite médiale comprennent une tendinose (inflammation du tendon) ou une rupture du tendon commun des fléchisseurs, cela se caractérise radiologiquement par une intensité accrue du signal sur les images pondérées en T2 et la présence d’un œdème péritendineux. Elle peut également identifier des lésions du ligament collatéral ulnaire et des lésions ostéochondrales. L’électromyographie (EMG) et les études de conduction nerveuse (NCS) peuvent être utilisées en cas de suspicion de compression du nerf ulnaire sur la base des antécédents du patient et des résultats de l’examen physique. Ces tests peuvent évaluer davantage l’intégrité et la fonction du nerf ulnaire.

Dans la majorité des cas, une approche conservatrice est préconisée en première ligne en raison du succès moins prévisible des interventions chirurgicales comparé à l’épicondylite latérale. Un essai prolongé de mesures non opératoire est donc approprié. La prise en charge initiale consiste au repos, l’application de glace et une modification de l’activité, ce qui peut impliquer de s’abstenir de lancer pendant une période de 6 à 12 semaines. La physiothérapie axée sur les exercices d’étirement passifs peut aider à améliorer la flexibilité et à soulager les symptômes. Le port d’orthèses et de bandes de kinésiologie est aussi bénéfique. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) peuvent être utilisés pour soulager la douleur et l’inflammation. Concernant les injections de corticostéroïdes dans le tissu péritendineux, elles doivent être limitées car elles peuvent entraîner des complications telles que la dépigmentation cutanée (en particulier chez les personnes à la peau foncée), l’atrophie sous-cutanée, l’affaiblissement du tendon et même des lésions du nerf ulnaire. Bien qu’il n’y ait pas de recommandations définitives pour la thérapie par ondes de choc extracorporelles dans l’épicondylite médiale, elle a montré des avantages potentiels : elle favorise l’angiogenèse, la cicatrisation des tendons et le soulagement de la douleur à court terme. L’acupuncture est aussi une option de traitement alternative, bien que son efficacité ne soit pas fermement établie.

L’intervention chirurgicale est envisagée chez les patients compliants qui n’ont pas répondu à au moins 6 mois de prise en charge conservatrice, ou lorsque les symptômes sont sévères et ont un impact significatif sur la qualité de vie du patient. Il est crucial d’établir un diagnostic clair avant de procéder à une intervention chirurgicale. Elle implique un débridement ouvert des tendons du muscle rond pronateur et fléchisseur radial du carpe, suivi d’un rattachement des muscles fléchisseur et pronateur au niveau de l’épicondyle médial. Les résultats sont généralement favorables, environ 80 % des patients obtenant des résultats bons à excellents. Cependant, il est important de noter que les résultats peuvent être moins favorables comparés à l’épicondylite latérale. La présence de symptômes préopératoires du nerf ulnaire peut avoir un impact négatif sur les résultats et peut nécessiter une prise en charge ou une intervention supplémentaire.

La rééducation après le traitement chirurgical implique généralement une approche structurée pour optimiser la récupération et retrouver les capacités fonctionnelles. Initialement, une courte période d’immobilisation dans une écharpe pendant environ 1 à 2 semaines est recommandée pour permettre une bonne cicatrisation et minimiser le stress sur la zone traitée chirurgicalement. Au cours de cette phase d’immobilisation, il est important d’éviter la flexion palmaire du poignet pour éviter une sollicitation excessive du groupe fléchisseurs-pronateurs. Après la période d’immobilisation initiale, des exercices d’amplitude de mouvement peuvent être commencés, généralement autour de la marque des 2 semaines. Ces exercices se concentrent sur la restauration progressive de l’amplitude complète des mouvements du coude et du poignet. Il est important de faire progresser ces exercices de manière contrôlée, en veillant à ce que le patient ne ressente aucune gêne ou douleur excessive. Environ 6 à 8 semaines après l’opération, le programme de rééducation peut passer à des exercices de renforcement. Ces exercices ciblent spécifiquement les muscles impliqués dans le groupe fléchisseurs-pronateurs pour améliorer leur force et leur endurance. Le programme doit être adapté aux besoins spécifiques de l’individu et progresser progressivement en intensité et en résistance. Le délai de reprise des activités sportives après le traitement chirurgical de l’épicondylite médiale peut varier en fonction de divers facteurs tels que l’évolution du patient, la gravité de l’état initial et les exigences spécifiques du sport. Généralement, les athlètes peuvent s’attendre à reprendre le sport entre 3 et 6 mois après la chirurgie. Il est important de noter que le retour au sport doit être progressif, en mettant l’accent sur une technique appropriée, un entraînement progressif et une surveillance étroite de tout symptôme ou signe de surmenage.

Bien que les complications consécutives au traitement chirurgical soient relativement rares, il est important d’être conscient des risques potentiels. Une complication possible est la neuropathie du nerf cutané médial de l’avant-bras, qui peut survenir à la suite à son avulsion ou sa section pendant la chirurgie. Si cette blessure est remarquée en peropératoire, une possible prise en charge consiste à transposer le nerf dans le muscle brachial pour le protéger contre d’autres dommages et faciliter une bonne cicatrisation. Une autre complication potentielle est la lésion du nerf ulnaire qui passe à proximité immédiate de l’épicondyle médial. D’autres complications générales comme l’infection sont aussi possibles.

Le pronostic varie en fonction de plusieurs facteurs, notamment la gravité et la durée des symptômes, la compliance et les caractéristiques individuelles du patient. En général, l’épicondylite médiale a été moins étudiée que l’épicondylite latérale, ce qui peut contribuer à un pronostic légèrement moins prévisible. Les recherches disponibles suggèrent que les résultats sont généralement favorables, la majorité des patients présentant une amélioration significative des symptômes et des capacités fonctionnelles. Cependant, il convient de noter que les taux de réussite du traitement ont tendance à être légèrement inférieurs à ceux de l’épicondylite latérale.