Arthrose du coude

La physiopathologie de l’arthrose comprend plusieurs caractéristiques : l’ostéophytose (formation d’excroissances ou d’éperons osseux) est une constatation courante, la contracture capsulaire (resserrement et raidissement de la capsule articulaire) peut contribuer à réduire la mobilité articulaire, les corps libres (fragments de cartilage ou d’os) peuvent être présents dans l’espace articulaire et les ostéophytes périarticulaires peuvent entraver le mouvement normal de l’articulation. L’arthrose de l’articulation huméro-radiale est plus fréquente, tandis que l’articulation huméro-ulnaire est souvent épargnée ou moins atteinte.

L’arthrite post-traumatique est la deuxième cause plus fréquente. Elle survient souvent après des fractures de la tête radiale traitées conservativement, des luxations du coude et des instabilités traumatiques. Par rapport à d’autres étiologies telles que l’arthrite inflammatoire et primaire, elle est plus fréquemment observée chez les patients plus jeunes. Elle implique des dégâts directs du cartilage articulaire qui créent une incongruité, modifiant ainsi la répartition de la charge sur la surface d’appui du joint. Elle peut toucher l’ensemble de l’articulation ou être isolée à des zones spécifiques de l’articulation huméro-radiale et/ou huméro-ulnaire. Les patients atteints d’arthrite post-traumatique peuvent présenter des symptômes tels que raideur, instabilité chronique, cal vicieux (mauvaise consolidation d’une fracture) ou pseudarthrose (échec de la consolidation).

L’arthrite inflammatoire englobe plusieurs affections, la polyarthrite rhumatoïde étant la plus courante chez l’adulte. La polyarthrite rhumatoïde est aussi la forme la plus répandue d’arthrite affectant le coude, le coude étant touché dans environ 20 à 50 % des cas. Les autres causes d’arthrite inflammatoire affectant le coude comprennent l’arthrite psoriasique, le lupus érythémateux disséminé et la synovite villonodulaire pigmentée. Sa physiopathologie implique une inflammation, une synovite chronique (inflammation de la membrane synoviale), une atteinte ligamentaire, une ostéopénie périarticulaire (perte de densité osseuse autour de l’articulation) et une contracture capsulaire (resserrement et raideur de la capsule articulaire). Elle est caractérisée par une contracture fixe en flexion (flexion permanente de l’articulation), une instabilité, une neuropathie ulnaire ou radiale (compression nerveuse), une érosion du cartilage articulaire, la formation de kystes, une déformation articulaire, une perte d’espace articulaire et instabilité progressive. Ces facteurs contribuent à la douleur et aux limitations fonctionnelles.

L’arthrose du coude se présente généralement avec une douleur progressive, souvent ressentie à la fin de l’amplitude de mouvement plutôt qu’à mi-amplitude. Les patients peuvent également présenter une perte d’extension maximale avec parfois un blocage douloureux du coude. Contrairement d’autres affections articulaires, les douleurs nocturnes sont inhabituelles. A l’examen physique, une perte d’amplitude articulaire, notamment en extension maximale peut être observée, à l’inverse la rotation de l’avant-bras a tendance à être relativement préservée dans les premiers stades. La neuropathie ulnaire peut être présente chez jusqu’à 50 % des patients.

L’arthrite inflammatoire du coude fait souvent suite à une atteinte des articulations de la main et du poignet. Les symptômes comprennent la douleur et la perte de mouvement dans le coude. L’examen physique peut révéler une contracture fixe en flexion, où le coude est constamment fléchi, une incompétence ligamentaire, et parfois une neuropathie ulnaire. Il est important d’évaluer la colonne cervicale chez tous les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde affectant le coude pour évaluer toute atteinte potentielle.

Les modalités d’imagerie plus souvent utilisées sont la radiographie et le scanner. Pour les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde qui subissent une intervention chirurgicale, des radiographies cervicales sont également recommandées. Les radiographies peuvent révéler plusieurs signes, tels que le rétrécissement de l’espace articulaire indiquant une dégénérescence, l’espace articulaire huméro-ulnaire est souvent relativement préservé par rapport aux autres zones. Les ostéophytes (excroissances osseuses) peuvent être trouvés à divers endroits ainsi que les corps libres (fragments de cartilage ou d’os), qui peuvent être sous-estimés sur la radiographie simple. En cas de polyarthrite rhumatoïde, des érosions périarticulaires et des modifications kystiques peuvent être observées. Le scanner peut être utile pour la planification chirurgicale car il fournit des images plus détaillées et peut aider à mieux définir les ostéophytes et les corps libres.

Le traitement non opératoire est recommandé pour les patients présentant des symptômes légers à modérés, il est en général privilégié avant d’envisager une prise en charge chirurgicale. Il comprend l’utilisation d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), les injections de cortisone, les attelles de repos et la modification de l’activité. Les AINS peuvent aider à réduire la douleur et l’inflammation dans l’articulation. Les injections de cortisone peuvent apporter un soulagement temporaire en ciblant directement l’inflammation dans l’articulation. Les attelles de repos peuvent être utilisées pour immobiliser l’articulation et réduire le stress sur la zone touchée. La modification des activités consiste à modifier les activités quotidiennes ou les tâches professionnelles pour éviter d’aggraver les symptômes et favoriser la guérison.

Une des techniques utilisées est le débridement arthroscopique associé à la libération capsulaire. Le débridement arthroscopique permet l’ablation des ostéophytes et des corps libres. Cette technique est recommandée pour les patients présentant des symptômes mécaniques de type blocage causés par des fragments libres dans l’articulation. Elle est aussi effective pour traiter la raideur liée à la contracture capsulaire ou au blocage osseux. Cette approche chirurgicale est préférée chez les patients qui ont plus de 90 degrés de mouvement du coude. Cependant, il existe des contre-indications à prendre en compte, notamment les patients ayant déjà bénéficié d’une transposition du nerf cubital et ceux atteints d’une contracture sévère ou d’une arthrofibrose (formation excessive de tissu cicatriciel dans l’articulation). Il est important de noter que cette technique peut entrainer des complications potentielles, telles qu’une lésion neurologique, le plus souvent du nerf cubital, une fistule synoviale (communication anormale entre l’articulation et les tissus environnants) et un risque de récidive de raideur suite à l’intervention.

L’arthroplastie d’interposition huméro-ulnaire est indiquée pour les patients jeunes et demandeurs souffrant d’arthrite terminale. Cette procédure offre l’avantage de ne pas nécessiter de restrictions de poids, contrairement à l’arthroplastie totale du coude qui est indiquée chez les patients plus âgés. Cependant, elle est contre-indiquée en cas d’instabilité du coude. La technique consiste à utiliser soit une autogreffe du tenseur fascia lata, soit une allogreffe de tendon d’Achille comme espaceur d’interposition entre l’ulna et l’humérus pour recréer l’espace articulaire. Cela aide à soulager la douleur et à améliorer la fonction articulaire. Les patients dont les mouvements préopératoires étaient sévèrement limités (extension maximale de plus de 60 degrés et flexion de moins de 100 degrés) sont à risque de dysfonctionnement du nerf ulnaire en postopératoire, pour cette raison une procédure concomitante par décompression ou transposition du nerf ulnaire est recommandée.

Le débridement de la fosse olécrânienne, également connu sous le nom de procédure Outerbridge-Kashiwagi, est indiquée pour les patients plus jeunes présentant une diminution de l’amplitude des mouvements. Cette procédure consiste à créer un trou à travers la fosse olécrânienne puis à retirer les ostéophytes et l’os arthritique. En éliminant ces structures, la procédure augmente l’amplitude de mouvement du coude. Cependant, il est important de noter que s’il existe une contracture fixe en flexion, le nerf cubital doit être décomprimé pendant l’opération pour éviter toute complication liée au nerf. Il est à noter que cette technique ne permet pas de traiter les ostéophytes antérieurs (situés sur le devant de l’articulation) ou les ostéophytes périphériques sur les faces médiale et latérale de l’olécrâne. Cela peut limiter le succès de la procédure et avoir un impact sur les résultats globaux.

La libération capsulaire ouverte médiale ou latérale associée à une résection osseuse est une intervention chirurgicale indiquée pour les patients présentant une contracture extrinsèque du coude qui entraîne une perte fonctionnelle d’extension et/ou de flexion. Cette procédure est couramment pratiquée et consiste à libérer la capsule articulaire resserrée et à retirer les ostéophytes pour restaurer la mobilité articulaire. Le choix d’effectuer une approche médiale ou latérale dépend des exigences du patient. L’abord médial est typiquement choisi lorsqu’il est nécessaire de gagner en flexion en excisant la bande postérieure du ligament collatéral médial. L’approche latérale peut être choisie pour les patients qui nécessitent une restauration de l’extension ou qui ont un conflit osseux postérieur.

L’arthroplastie totale du coude est indiquée pour les patients âgés de plus de 65 ans souffrant d’arthrite sévère ou d’arthrite post-traumatique. Elle est également indiquée chez les patients âgés peu demandeurs présentant une mauvaise qualité osseuse en cas de fractures complexes, de pseudarthrose ou de cal vicieux de l’humérus distal. Cependant, il existe des contre-indications à prendre en compte, notamment les patients très actifs de moins de 65 ans, la présence d’infection active et l’articulation de Charcot. Cette technique chirurgicale comporte un potentiel de complications haut, avec des taux pouvant atteindre 43 %. L’infection est une préoccupation importante car elle peut entraîner un échec de l’implant et la nécessité d’une intervention supplémentaire. Une instabilité de l’articulation du coude peut survenir compromettant le résultat fonctionnel de la chirurgie. Le descellement de la prothèse est une autre complication qui peut nécessiter une reprise chirurgicale. L’insuffisance du triceps, qui peut affecter la force d’extension du coude, est une complication potentielle qui peut avoir un impact sur la fonction globale. La neuropathie ulnaire est une autre complication potentielle pouvant entraîner des déficits sensoriels et moteurs.

Plusieurs facteurs de risque pouvant augmenter la probabilité de complications ont été identifiés, notamment les patients ayant déjà bénéficié d’une chirurgie du coude, les patients ayant eu des infections par le passé (en particulier causées par S. epidermidis), les comorbidités psychiatriques, la polyarthrite rhumatoïde, le drainage de la plaie, une nouvelle opération pour une raison quelconque et une mauvaise qualité de la peau (par exemple, en raison de l’utilisation à long terme de stéroïdes).

L’arthroplastie de révision en deux temps, une procédure utilisée pour traiter les infections profondes de prothèse totale de coude, a été associée à de faibles taux de survie. Une lésion du nerf cubital, qui longe la face interne du coude, peut survenir pendant la chirurgie et entraîner des déficits sensoriels et moteurs. L’avulsion du triceps, où le tendon reliant le muscle triceps à l’os se détache, est une autre complication potentielle. Le descellement aseptique, qui désigne le descellement de la prothèse sans infection, est une complication pouvant entraîner la nécessité d’une reprise chirurgicale. La défaillance mécanique de l’implant est une complication potentielle qui peut résulter de facteurs tels que la conception de l’implant ou des défauts de fabrication. Pour atténuer le risque de complications, une sélection rigoureuse des patients, une évaluation préopératoire approfondie et le respect des techniques chirurgicales sont essentiels. De plus, l’éducation des patients, des soins postopératoires appropriés et des visites de suivi régulières sont importants pour surveiller et gérer toute complication potentielle qui pourrait survenir.