Conflit sous-acromial et
rupture de la coiffe des rotateurs

Les blessures traumatiques sont assez rares et survenues généralement lors de luxation de l’épaule ou d’entorse grave. Les symptômes d’une blessure de la coiffe des rotateurs sont généralement une douleur au mouvement et une douleur nocturne. Selon la taille de la rupture, il y a souvent une perte de force, surtout avec le bras tendu où un effort important est nécessaire. Dans certains cas, cette faiblesse peut s’aggraver et entraîner une perte de la fonction du bras. Fréquemment, la taille de la rupture peut augmenter et, avec le temps, la rupture peut devenir irréparable. Si la rétraction devient trop importante, une dégénérescence graisseuse des muscles peut apparaître. Il est important de consulter un médecin pour un diagnostic et un traitement approprié en cas de douleur à l’épaule.

Le patient décrit des douleurs dans l’épaule sans raison particulière (pas de traumatisme). Les gestes quotidiens nécessitant la mobilité du bras sont alors douloureux. La douleur est particulièrement intense lorsque le bras est levé à 90°.

Grâce à la radiologie, il est possible de repérer la forme de l’acromion, au cas où le syndrome serait dû à un bec osseux (cause anatomique). Pour cela, des clichés de l’articulation sont pris de face et de profil. Cependant, cette méthode ne permet pas de visualiser les tendons. Le conflit sous-acromial est alors confirmé par échographie ou IRM, ces examens permettent de visualiser la tendinite associée.

Dans un premier temps, un traitement médical du conflit sous-acromial et la physiothérapie, sont privilégiés. Le traitement consiste en la prise d’anti-inflammatoires pour soulager la douleur, éventuellement des infiltrations dans la zone située sous l’acromion, et des séances de rééducation avec un physiothérapeute.

La rééducation est essentielle et permet dans la grande majorité des cas d’éviter l’intervention chirurgicale. Celle-ci doit etre active et consister renforcer les rotateurs externes afin d’abaisser dynamiquement la tête de l’humérus. Dans les rares cas d’échec (persistance des douleurs même au bout de 3 mois de rééducation bien réalisée), l’opération de chirurgie peut être indiquée.

Dans un second temps, les professionnels de santé optent pour la chirurgie. L’opération chirurgicale du conflit sous-acromial est appelée acromioplastie de l’épaule. Elle est généralement réalisée en 30 min sous anesthésie locorégionale ou générale. Elle est également réalisée sous arthroscopie, qui consiste à introduire une petite caméra dans l’épaule pour visualiser l’articulation. Grâce à cela, il est possible de corriger un dysmorphisme en utilisant une petite fraise mécanique. Cette opération permet une décompression sous-acromiale.

Les tendons de la coiffe des rotateurs ont pour principale fonction de maintenir la tête de l’humérus centrée sur la glène. La coiffe des rotateurs est composée de 4 muscles qui departent de l’omoplate et s’insèrent sur la partie proximale de l’humérus. Ces quatre tendons entourent ensemble la tête de l’humérus de façon presque complète. Le tendon du long chef du biceps interrompt la coiffe tendineuse en un point appelé l’intervalle des rotateurs, s’insérant sur la glène. Si la coiffe des rotateurs est déchirée, le tendon du biceps peut devenir instable, causant une douleur intense dans le bras. Les muscles de la coiffe des rotateurs non seulement stabilisent l’épaule mais ils sont aussi responsables pour la rotation externe (muscles infraspinatus et petit rond) et les derniers degrés de rotation interne (muscles subscapularis) ainsi que le début de l’abduction (muscle supraspinatus) de l’épaule. Les ruptures de la coiffe des rotateurs sont une source fréquente de douleur de l’épaule et son incidence augmente avec l’âge. Les mouvements répétitifs, les efforts physiques ou le conflit sous-acromial peuvent causer la dégénérescence des tendons. Les blessures traumatiques sont assez rares et survenues généralement lors de luxation de l’épaule ou d’entorse grave. Les symptômes d’une blessure de la coiffe des rotateurs sont généralement une douleur au mouvement et une douleur nocturne. Selon la taille de la rupture, il y a souvent une perte de force, surtout avec le bras tendu où un effort important est nécessaire. Dans certains cas, cette faiblesse peut s’aggraver et entraîner une perte de la fonction du bras. Fréquemment, la taille de la rupture peut augmenter et, avec le temps, la rupture peut devenir irréparable. Si la rétraction devient trop importante, une dégénérescence graisseuse des muscles peut apparaître. Il est important de consulter un médecin pour un diagnostic et un traitement approprié en cas de douleur à l’épaule.

L’opération consiste à évaluer les dommages aux tendons, au cartilage et aux structures fibrocartilagineuses lors de la période de diagnostic à l’aide d’une caméra intra-articulaire. Ensuite, les tendons endommagés sont préparés et fixés en utilisant diverses techniques. Actuellement, on utilise généralement des petites ancres de différents matériaux, reliées à des fils très résistants pour suturer le tendon.
Le traitement des déchirures de la coiffe des rotateurs dépend de différents facteurs tels que la réparabilité de la blessure, les besoins fonctionnels du patient et son âge. Il est important de prendre en compte l’impact de la blessure sur la vie quotidienne, les activités sportives ainsi que la taille de la déchirure. Le traitement de choix pour les ruptures de la coiffe est la réparation chirurgicale, qui permet généralement de maintenir le status fonctionnel de l’épaule à long terme. Lorsque cela est possible, on tentera de fixer le tendon à sa position d’origine pour favoriser sa guérison. En fonction des résultats anatomo-radiologiques, on peut également opter pour une décompression sous-acromiale, ainsi qu’une ténotomie et une ténodèse du biceps. Dans le cas d’une rupture du muscle subscapulaire, le tendon du biceps est souvent déplacé. Lorsque le muscle subscapulaire est réparé, le tendon du biceps est tranché (ténotomie) et fixé (ténodèse).

La guérison est un processus qui prend des mois, il est donc important de suivre les instructions du médecin et des physiothérapeutes. Au cours des premiers mois, il est important de maintenir le bras en abduction avec une attelle. Cette position légèrement en abduction en rotation neutre réduit la tension sur les tendons

La coiffe des rotateurs est un groupe de quatre muscles et leurs tendons (supraspinatus, infraspinatus, teres minor, subscapularis) qui relient l‘humérus à l’omoplate et aident à soulever et faire pivoter le bras.

Les déchirures de la coiffe des rotateurs sont un problème courant, en particulier chez les personnes âgées. La prévalence des ruptures complètes chez les personnes de plus de 60 ans est d’environ 28 %, et augmente à 65 % chez les personnes de plus de 70 ans. Il existe divers facteurs de risque associés, notamment l’âge, le tabagisme, l’hypercholestérolémie et les antécédents familiaux. Le vieillissement est le facteur de risque le plus important, car la dégénérescence des tendons et des muscles de la coiffe des rotateurs se produit naturellement au fil du temps. Le tabagisme est également en raison de ses effets négatifs sur la vascularisation des tendons et la synthèse du collagène. Des niveaux élevés de cholestérol peuvent entraîner l’athérosclérose, ce qui peut réduire le flux sanguin et compromettre l’intégrité de la coiffe.

Les déchirures de la coiffe des rotateurs peuvent avoir diverses étiologies. Les déchirures dégénératives chroniques sont les plus courantes et sont observées chez les patients âgés, la dégénérescence intrinsèque étant la cause principale. Ces déchirures impliquent généralement les muscles SIT (supraspinatus, infraspinatus, teres minor), mais peuvent s’étendre vers l’avant pour impliquer la partie supérieure du tendon du subscapularis dans les plus grandes déchirures. Le conflit chronique est un autre mécanisme de déchirure, qui commence généralement à la surface de la bourse ou à l’intérieur du tendon. Les lésions aiguës par avulsion sont également une cause, avec des déchirures aiguës du subscapularis observées chez les patients plus jeunes après une chute et des déchirures aiguës des muscles SIT observées chez les patients de plus de 40 ans présentant une luxation de l’épaule. Les affections associées comprennent la pathologie de l’articulation acromio-claviculaire, la subluxation proximale du biceps, la tendinite proximale du biceps et le conflit interne.

Cette pathologie peut se présenter sous une variété de symptômes. Le symptôme le plus courant est la douleur, qui a généralement un début insidieux et est exacerbée par les activités physiques. La douleur est généralement localisée dans la région deltoïde et peut également être ressentie dans la partie supérieure du bras. La douleur nocturne est également fréquente et peut être un mauvais indicateur d’une prise en charge conservatrice. Une douleur aiguë et une faiblesse peuvent survenir avec une déchirure traumatique. La faiblesse est un autre symptôme courant et peut se manifester par une perte d’amplitude de mouvement active tout en maintenant une amplitude de mouvement passive plus grande ou intacte. Il est important de noter que certains patients présentant des déchirures de la coiffe peuvent être asymptomatiques, en particulier ceux présentant des déchirures partielles. Par conséquent, un examen physique approfondi et des études d’imagerie appropriées sont nécessaires pour un diagnostic et un traitement précis.

L’imagerie joue un rôle crucial dans le diagnostic et la prise en charge. Les radiographies standards sont souvent la modalité d’imagerie initiale. Elles peuvent révéler des signes tels qu’une tendinite calcifiante, une calcification du ligament coracohuméral, des modifications kystiques du tubercule majeur, une élévation de la tête humérale et un acromion de type 3 (crochu). Les arthrogrammes ne sont pas couramment utilisés isolément mais peuvent être utilisés lorsque l’IRM est contre-indiquée. L’IRM est considérée comme le Gold standard et doit être obtenue en cas de suspicion de pathologie de la coiffe. Ses résultats peuvent inclure des informations importantes telles que la qualité musculaire (la taille, la forme, le degré de rétraction de la déchirure et le degré d’atrophie du muscle), la subluxation du tendon du biceps médial, qui indique une déchirure du subscapularis et la présence du signe tangent. De plus, un kyste dans la tête humérale est observé chez presque tous les patients atteints de déchirure chronique. L’échographie peut être indiquée en cas de nécessité d’un examen dynamique. Elle est avantageuse car elle est peu coûteuse et est facilement disponible dans la plupart des centres. L’échographie est également utile pour confirmer les injections intra-articulaires. Cependant, elle présente certains inconvénients, tels qu’une forte dépendance à l’utilisateur et une capacité limitée à évaluer d’autres pathologies intra-articulaires.

Les déchirures de la coiffe des rotateurs peuvent être traitées d’une manière soit conservatrice, soit chirurgicale, en fonction de diverses considérations telles que le niveau d’activité et l’âge du patient, le mécanisme de déchirure (avulsion dégénérative ou traumatique), les caractéristiques de la déchirure (taille, profondeur, rétraction, atrophie musculaire), partielle ou complète. Les déchirures du côté articulaire et les déchirures du côté de la bourse ont également des considérations thérapeutiques différentes, les déchirures du côté de la bourse étant généralement traitées de manière plus agressive.

Le traitement non opératoire est souvent la première ligne de traitement, surtout dans le cas de déchirures partielles. Cette approche implique généralement la physiothérapie, les antiinflammatoires et les injections sous-acromiales de corticostéroïdes. La physiothérapie implique généralement un renforcement musculaire agressif au cours d’un traitement de 3 à 6 mois. Il est généralement conseillé aux patients d’éviter les activités nécessitant de lever le bras, susceptibles d’exacerber leurs symptômes. Dans certains cas, des injections sous-acromiales peuvent être administrées si le conflit est considéré comme la principale cause des symptômes. L’objectif du traitement non opératoire est de réduire la douleur et d’améliorer la fonction sans nécessiter d’intervention chirurgicale. Le traitement non opératoire peut être particulièrement bénéfique pour les patients qui ne sont pas de bons candidats chirurgicaux ou qui présentent des symptômes légers ou modérés efficacement gérables. Cependant, il est important de noter que le traitement non chirurgical peut ne pas être efficace pour tous les patients et qu’une intervention chirurgicale peut être nécessaire dans certains cas.

La chirurgie est généralement recommandée pour les patients présentant des déchirures complètes. Pour certains patients présentant une déchirure partielle (inférieure à 50 %) du côté articulaire et de bas grade, une décompression sous-acromiale et un débridement de la coiffe peuvent être indiqués. Pour les déchirures complètes aiguës ou les déchirures du côté de la bourse de plus de 3 mm de profondeur, une réparation arthroscopique ou mini-open est généralement recommandée. Les déchirures partielles du côté articulaire (supérieure à 50 %) peuvent être traitées par réparation des déchirures. Dans le cas d’avulsion partielle du tendon du supraspinatus (souvent chez les athlètes), chez les patients jeunes présentant des déchirures aiguës traumatiques, une réparation in situ est recommandée pour laisser intact le tissu côté bourse, tandis que chez les patients plus âgés présentant des déchirures dégénératives, une libération des tendons, un débridement des tissus dégénératifs et une réparation sont généralement nécessaires. Les techniques de transfert de tendon telles que le transfert du grand pectoral ou le transfert du grand dorsal ou trapeze peuvent être indiquées pour les déchirures massives de la coiffe. Une reconstruction capsulaire supérieure est recommandée pour les ruptures massives irréparables de la coiffe avec un subscapularis intact. Enfin, la prothèse totale d’épaule inversée est recommandée pour les ruptures massives avec une arthrose gléno-humérale associée et un deltoïde intact. Une rééducation postopératoire avec une amplitude de mouvement passive limitée (sans mouvement actif) est recommandée.

La chirurgie peut entraîner plusieurs complications. L’une des plus courantes est la récidive ou l’échec de la réparation. Ceci est souvent causé par l’incapacité du tissu à guérir correctement, ce qui entraîne une déchirure de la suture. Les patients présentant des facteurs de risque tels que l’âge avancé, les déchirures importantes, l’atrophie musculaire, le diabète, le tabagisme, la rétraction médiale de la déchirure par rapport à la glène et la mauvaise compliance des protocoles postopératoires ont un risque plus élevé d’échec. D’autres complications sont possibles telles que l’infection (moins de 1 % des cas) et la raideur, qui peut survenir malgré la thérapie physique et les exercices d’amplitude de mouvement précoces. Il existe également un risque de lésion nerveuse, telle qu’une lésion du nerf axillaire et une lésion du nerf suprascapulaire.

La récupération après une intervention chirurgicale implique généralement une période d’immobilisation, suivie d’une thérapie physique pour aider à retrouver la force et l’amplitude des mouvements de l’épaule. Cela peut prendre plusieurs mois pour se remettre complètement de la chirurgie et reprendre ses activités normales, et dans certains cas, un rétablissement complet n’est pas possible.

Le pronostic varie en fonction des facteurs de risque susmentionnés. Il est important de noter que 50 % des déchirures asymptomatiques peuvent devenir symptomatiques en 2 à 3 ans. De plus, des études ont montré que les déchirures complètes symptomatiques ont un taux de progression de 50 % à 2 ans, et que les déchirures plus importantes ont tendance à progresser plus rapidement. L’âge du patient est également un facteur important à prendre en compte, car les patients plus âgés sont plus susceptibles de subir une non-guérison des déchirures et un échec ultérieur de la réparation.